走行距離チェック依頼・回答書
（指定用紙です、コピーしてご利用下さい）
依　頼 回　答
依頼日　平成　　　年　　　月　　　日
 
ＪＵ宮城　御中
 
ＦＡＸ番号 ０２２−３４５−３２９２
０２２−３４７−１５１０
 
回答日　平成　　　年　　　月　　　日
会員番号 　　　　　　　　　　　　
会員名 　　　　　　　　　　　　　　　　
依頼担当者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ番号  
御中
依　頼　内　容 回　答　内　容
1
車名　　　　　　　　　 年式　H　　年式
型式　　　　　　　　　 排気量　　　　 　
走行キロ数　　　　　km
車体No.
該当有無 有　・　無
年　月　日 H　　　年　　　月　　　日
走行キロ数 　　　　　 　　　　　km
備　　　考  
2
車名　　　　　　　　　 年式　H　　年式
型式　　　　　　　　　 排気量　　　　 　
走行キロ数　　　　　km
車体No.
該当有無 有　・　無
年　月　日 H　　　年　　　月　　　日
走行キロ数 　　　　　 　　　　　km
備　　　考  
3
車名　　　　　　　　　 年式　H　　年式
型式　　　　　　　　　 排気量　　　　 　
走行キロ数　　　　　km
車体No.
該当有無 有　・　無
年　月　日 H　　　年　　　月　　　日
走行キロ数 　　　　　 　　　　　km
備　　　考  
4
車名　　　　　　　　　 年式　H　　年式
型式　　　　　　　　　 排気量　　　　 　
走行キロ数　　　　　km
車体No.
該当有無 有　・　無
年　月　日 H　　　年　　　月　　　日
走行キロ数 　　　　　 　　　　　km
備　　　考  
受付料　1,000円　依頼台数 × 500円
請求金額　　　　　　　　　　　　　円
＊　注・依頼内容は、正確にご記入下さい。無記入の場合、回答出来ませんので、ご了承下さい。
＊　注・依頼がありました車両のデータは、走行管理システムに正式に登録されます。
＊　注・回答内容は参考ですので、データの間違いに付いての損害等一切責任を負いかねます。